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2021年ADA糖尿病管理指南3点更新

随着糖尿病领域新研究、新技术及新治疗的不断涌现,糖尿病管理策略也在不断更新。自2018 年以来,美国糖尿病协会(ADA)指南不再每年更新1次,而是随着新证据出现或新药获批,随时在网上进行动态更新。近期就对糖尿病诊断及分型心血管疾病和风险因素管理微血管病变和糖尿病足管理3个部分内容的证据进行了动态更新。


糖尿病诊断及分型:

延缓或预防1型糖尿病的发生

在1型糖尿病的部分,针对1型糖尿病风险人群筛查的相关建议进行了修改,既往建议使用一组胰岛自身抗体对1型糖尿病风险人群及1型糖尿病一级亲属进行筛查,基于新证据的出现,将胰岛自身抗体具体为应用谷氨酸脱羧酶抗体(GAD)进行筛查

同时在这部分内容的最后加入新药证据的内容,具体如下:自2019年报道了在1型糖尿病高风险亲属中应用抗CD3抗体teplizumab具有明显的延缓1型糖尿病进展的作用[1]以来,2021年进行了进一步的研究[2]。目前这些数据已提交给美国食品和药物管理局(FDA),用于延缓或预防高危人群的1型糖尿病的发生,尽管该药物和其他同类药物目前都没有用于临床。

心血管疾病及风险因素管理:

纳入SGLT-2i心血管试验最新证据

在心血管疾病及风险管理部分,纳入了几项钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2i)的心血管试验的证据,主要包括:Ertugliflozin对心血管结局的疗效和安全性的研究( VERTIS CV )[3]、Sotagliflozin 对有心血管风险和中度肾功能损害2型糖尿病患者心血管和肾脏事件的影响( SCORED ) 研究[4]、恩格列净对射血分数降低的慢性心力衰竭患者的影响 ( EMPEROR-Reduced )[5],以及Sotagliflozin 对2型糖尿病(T2DM)心力衰竭加重后的心血管事件的影响(SOLOIST-WHF)[5]。在SGLT-2i试验的单元, 主要介绍了VERTIS CV研究和 SCORED研究的数据(详细见表1)。

表1  SGLT-2i试验证据的更新
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在降糖和心衰的单元首先介绍了EMPEROR-Reduced的数据和SOLOIST-WHF研究结果,通过EMPEROR-Reduced的数据指出在已确诊为射血分数下降的心衰(HFrEF)T2DM患者中,建议使用一种SGLT-2i来预防心衰恶化,降低心血管死亡的风险。从伴和不伴有T2DM 的HFrEF患者的数据比较来看,改善心血管结局是这类药物的作用,似乎与降糖作用本身无关。

 表2 在降糖和心衰的单元的数据更新
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关于SGLT-2i对急性失代偿性心力衰竭住院患者和射血分数保留的心衰(HFpEF)患者的影响数据正在不断更新,例举了SOLOIST-WHF研究结果进行说明(详细见表2)。这项研究最初目的是评估Sotagliflozin对HFpEF患者的影响,最终没有发现射血分数对治疗效果的影响。不得不说的是这项研究中纳入的HFpEF患者的比例相对较小(只有21%的患者射血分数大于50%),并且这项试验的提前终止限制了确定Sotagliflozin对HFpEF影响的能力。

微血管病变和足管理:

更新慢性肾脏病降糖药物应用的最新证据

在微血管病变和足管理部分,对于慢性肾脏病降糖药物的应用,加入了慢性肾病患者 (DAPA-CKD) 研究数据[6],DAPA-CKD研究评估了在标准治疗(RAASi)基础上添加达格列净延缓疾病进展或降低死亡风险的效果,研究的主要终点为肾小球滤过率(eGFR)持续降低≥50%、进展为终末期肾脏疾病(ESRD)、出现心血管死亡或肾病死亡的复合终点;次要终点分别为肾脏特异性复合终点、心血管死亡或心衰住院复合终点、全因死亡。

结果显示,与安慰剂比较,达格列净显著降低主要终点风险39%,显著降低肾脏特异性终点44%、心血管终点29%、全因死亡风险31%。无论是否伴有2型糖尿病,主要终点获益一致。

此外,在心血管和血压单元,更新了新一代盐皮质激素受体拮抗剂finerenone 在减少糖尿病肾病的肾衰竭和疾病进展 ( FIDELIO-DKD ) 的研究[7],结果显示在标准治疗基础上,与安慰剂相比,finerenone显著减少肾脏复合终点事件达18%

具体而言,finerenone通过降低首次出现肾功能衰竭、估计的肾小球滤过率(eGFR)在至少4周内从基线水平持续降低≥40%、肾脏死亡复合风险,延缓了CKD进展。关键次要终点观察显示finerenone减少14%的心血管复合终点事件,心血管复合终点包括首次发生心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心衰住院的时间。基于这项证据的更新,删除了血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)联合盐皮质激素抑制剂联合需要长时间随访研究的阐述。



参考文献


[1]Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al.; Type 1 Diabetes TrialNet Study Group. An anti-CD3 antibody, teplizumab, in relatives at risk for type 1 diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020;382:586]. N Engl J Med 2019;381:603–613. DOI: 10.1056/NEJMoa1902226

[2]Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al.; Type 1 Diabetes TrialNet Study Group. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13:eabc8980. DOI: 10.1126/scitranslmed.abc8980

[3]Cannon CP, Pratley R, Dagogo-Jack S, et al.; VERTIS CV Investigators. Cardiovascular outcomes with ertugliflozin in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020;383:1425–1435. DOI: 10.1056/NEJMoa2004967

[4]Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al; SCORED Investigators. Sotagliflozin in patients with diabetes 

and chronic kidney disease. N Engl J Med 2021;384:129–139. DOI: 10.1056/NEJMoa2030186

[5]Packer M, Anker SD, Butler J, et al.; EMPEROR-Reduced Trial Investigators. Cardiovascular 

and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020;383:1413–1424. 

DOI: 10.1056/NEJMoa2022190

[6]Heerspink HJL, Stefansson BV, Correa-Rotter R, et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020;383:1436–1446. DOI: 10.1056/NEJMoa2024816

[7]Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, et al. Finerenone and cardiovascular outcomes in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes. Circulation 2021;143:540–552. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051898


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