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《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)》解析

冠状动脉钙化病变的存在,尤其是严重内膜钙化病变和钙化结节,明显增加了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的难度和风险。《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版)》是国内介入专家在2014版基础上对《冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识》进行的更新,关于冠状动脉钙化病变的影像学诊断,2021版专家共识主要涉及以下内容。


1
冠状动脉CT血管造影 


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冠状动脉CT血管造影是目前冠状动脉钙化病变的最主要无创检查手段。钙化病变在冠状动脉CT血管造影上表现为白色、高密度影像,一般认为CT值>130 HU的病变为钙化病变,具有较高的敏感性和特异性。临床常用冠状动脉钙化积分来评估冠状动脉钙化的严重程度。目前常用的方法为Agatston 积分。当Agatston积分>100分时冠状动脉造影证实冠心病(狭窄>50%)的敏感性为95%,特异性为79%。当Agatston积分为0分时,除外冠心病(狭窄>50%)的阴性预测值为96%~100%。但由于钙化的存在,通常会影响冠状动脉CT血管造影对冠状动脉狭窄程度评估的准确性。


2
冠状动脉造影 


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冠状动脉造影是诊断钙化病变最常用的工具。其诊断钙化病变的特异性高达89%,尤其是对严重钙化病变诊断的特异性可达98%;但受设备分辨率、解剖结构重叠、心脏瓣膜、椎体钙化的影响,以及非磷酸盐钙化在冠状动脉造影中并不能显影,其敏感性仅48%。


冠状动脉钙化病变在X线透视下的特征性表现是沿血管走行的密度不均的高密度影像,但不能判断钙化与管腔的关系。依据冠状动脉造影结果,可以将钙化病变的严重程度分为:(1)无钙化;(2)轻度钙化,只有在心脏搏动时看到淡而模糊的高密度阴影,心脏不搏动时完全看不到钙化影的存在;(3)中度钙化,在心脏搏动时看到较清晰、较容易看到的高密度阴影;(4)重度钙化,在心脏搏动和不搏动时均可看到清晰高密度阴影。


3
血管内超声(IVUS) 


IVUS中钙化病变的典型表现为病变表面的明亮、白色影像,而钙化病变后方伴有黑色声影,常伴多重反射。IVUS诊断钙化病变的敏感性为90%,特异性为100%。IVUS可较好地判断钙化病变的位置和范围,帮助制定介入治疗的策略。IVUS评价钙化病变的不足之处在于无法穿透钙化病变,导致IVUS不能够定量钙化病变的厚度,因此往往会低估钙化病变的深度和斑块的负荷。此外对于一些严重狭窄、成角等钙化病变,IVUS导管可能无法通过病变而做出评估。根据钙化在IVUS图像上血管内壁的分布位置,可分为三种类型,即内膜钙化、基底膜钙化和混合钙化。一般认为基底膜钙化不影响介入治疗。


IVUS根据钙化病变累及血管腔的范围,将钙化病变分为Ⅰ~Ⅳ级:(1)Ⅰ级,钙化范围<90°;(2)Ⅱ级,钙化范围在91°~180°;(3)Ⅲ级,钙化范围在181°~270°;(4)Ⅳ级,钙化范围≥27l°。除了钙化范围,IVUS检查还可以准确地测量钙化病变的长度。


4
光学相干断层成像(OCT) 


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OCT采用近红外光纤成像,根据测量红外光线的回波延迟时间和强度,来描述冠状动脉病变的特点,具有成像速度快和分辨率高的优势,其空间分辨率可高达10~20 μm,对于评价冠状动脉斑块具有重要价值,其诊断钙化病变的敏感性为96%,特异性为97%。


钙化斑块在OCT图像上具有低背反射和低衰减的特性,通常表现为边缘锐利的低信号或不均匀区域。根据钙化斑块的范围、深度等特征,将其分为以下四种类型:(1)环形钙化,指钙化斑块角度超过270°;(2)点状钙化,指钙化角度≤90°,长度<10 mm的钙化;(3)深层钙化,指钙化斑块距离管腔超过100 μm;(4)浅表钙化,指钙化斑块距离管腔65~100 μm。


和IVUS相比,OCT评估钙化病变的优势在于能够评估钙化病变的厚度,能够更加准确地评估钙化病变的容积,这对指导选择恰当的预处理策略有重要意义。但由于近红外光穿透能力较弱,当钙化斑块厚度较厚时(超过1.2~1.6 mm),由于OCT近红外光的衰减影响光穿透斑块的能力,有时会观测不到钙化斑块后缘的钙化轮廓。或当钙化斑块混有脂质成分时,由于脂质成分富含红细胞成分,也会影响光线对钙化斑块的穿透,从而影响OCT对钙化斑块厚度的评估能力。


OCT能够精确测量钙化病变角度、病变长度及钙化厚度等,应用OCT钙化积分系统(表1),可预测PCI术后的支架膨胀率。如果OCT提示最大钙化角度>180°、病变长度>5 mm、最大钙化厚度>0.5 mm,即钙化积分为4分时,则存在较高的支架膨胀不全风险,建议在支架置入前行冠状动脉斑块旋磨术进行充分的斑块预处理,同时在冠状动脉斑块旋磨术后,进行OCT检查来评估旋磨治疗的效果。


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以上内容摘自:王伟民,霍勇,葛均波.冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识(2021版).中国介入心脏病学杂志,2021,29(5):251-259.



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