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《连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识》要点解析

连续性血液净化(CBP)是在连续性肾脏替代治疗(CRRT)基础上发展起来的一组体外生命支持技术,是所有持续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。随着儿童重症医学的进步和连续性血液净化(CBP)技术的发展,CBP技术越来越多地应用于儿童危重症的救治,已经成为体外生命支持系统的重要组成之一。《连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识》的发布为规范我国儿童危重症CBP技术的临床实践提供指导,共识主要推荐意见如下。


推荐意见一览

推荐意见1:应根据需清除的溶质分子和治疗目标选择CBP模式。


推荐意见2:(1)应选择适用于儿童的CBP耗材和滤器。(2)选用CBP耗材应尽量避免体外容积(滤器+管路)超过患儿血容量的10%。


推荐意见3:儿童危重症CBP主要适应证为急性肾损伤、液体超负荷、危及生命或常规治疗无效的电解质紊乱,其他适应证包括中毒、肝功能衰竭、严重全身炎症反应性疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病等。


推荐意见4:置换液及透析液的电解质浓度应接近人体血浆的水平。应评估患儿病情,CBP治疗稳定后每6~12小时评估内环境,调整透析液和置换液配方。


推荐意见5:CBP推荐血流速度为3~10 ml/(kg·min);用于肾脏替代时,治疗剂量为20~25 ml/(kg·h),治疗剂量为透析液与超滤液剂量之和。


推荐意见6:(1)根据儿童的年龄、体重及血管条件选择合适的导管及置管位置。(2)首选右侧颈内静脉作为CBP血管通路,双侧股静脉作为备选方案,不推荐左侧颈内静脉及锁骨下静脉进行置管。


推荐意见7:(1)管路连接到患儿转流前应进行预充。(2)若体外容积大于患儿血容量的10%时,应采用血制品或胶体液管路预充。(3)体重低、循环不稳定的患儿起始血流速度应缓慢,避免血流动力学恶化。


推荐意见8:(1)肝素和局部枸橼酸是目前临床广泛使用的抗凝剂,应根据患儿的具体临床情况,选择合适的抗凝方式。(2)CBP期间应监测患儿出、凝血功能。肝素抗凝推荐应用活化凝血时间(ACT)和(或)活化部分凝血酶原时间(APTT)及抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)行监测;局部枸橼酸抗凝推荐通过体外管路的游离钙进行监测;低分子肝素抗凝时采用抗凝血因子X浓度进行监测;特异性凝血酶抑制剂抗凝时应用APTT进行监测。


推荐意见9:(1) 肾功能不全行CRRT治疗时应进行治疗药物监测,并依据药代动力学(PK)和(或)药效动力学(PD)调整抗菌药物方案。(2)危重患儿合并肾功能不全行CRRT治疗时,抗菌药物可根据推荐进行调整;不合并肾功能不全的危重患儿CBP治疗时抗菌药物的调整尚无推荐意见。


推荐意见10:CBP期间需要合理的营养评估及支持,推荐应用间接能量测定(IC)法或公式法测算危重患儿热量需求;CRRT期间给予蛋白质1.5 g/(kg·d)以上,调整液体配方维持电解质、血糖稳定;根据丢失量进行补充微量元素及维生素。


推荐意见11:镇痛镇静药物在CBP期间有清除,建议参考“中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识(2018版)”,根据镇痛镇静评分,进行量效关系调整。


推荐意见12:儿童CBP液体管理目标的设定需在确保血流动力学稳定的基础上,对危重症患儿建议每小时滴定液体平衡。


推荐意见13:应对可能出现的技术并发症及临床并发症进行监测和预防。


推荐意见14:CBP期间应对危重患儿进行包括生命体征在内的各脏器功能系统的评估和监护,特别是与CBP治疗相关的循环功能、肾脏功能及凝血状态监护。


推荐意见15:(1) 持续监测机器运行时的各项压力指标,定期评估滤器凝血情况。(2)监测患儿体温,确保其体温正常。(3)应及时处理报警等相关事件。


推荐意见16:CBP治疗结束时,采用密闭式回血,并应用肝素封管。


推荐意见17:建立儿童血液净化数据库,并加强质量监控和持续质量改进,实现规范化管理。


推荐意见18:应建立CBP专业团队,并对人员进行培训和考核。

以上内容摘自:儿童危重症连续性血液净化应用共识工作组. 连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识 [J] . 中华儿科杂志, 2021, 59(5) : 352-360.


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