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《儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范(2021年版)》要点解析

自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是由于机体免疫功能紊乱,产生红细胞自身抗体,通过抗体或补体途径介导红细胞破坏增多,超过骨髓红系代偿增生能力所致的一组溶血性贫血的统称。AIHA于整个儿童期均可发病,发病率无明显种族差异。为规范我国儿童AIHA诊治,经国家卫生健康委员会儿童血液病专家委员会专家讨论,制定《儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范(2021年版)》。下面一起来看一下AIHA的一线治疗和二线治疗内容吧!


温抗体型AIHA通常易反复和呈现慢性过程,不经治疗常不能缓解,需给予药物治疗。


一线治疗


糖皮质激素是温抗体型AIHA的一线治疗


推荐在无糖皮质激素禁忌情况下应用。对于温抗体型AIHA,糖皮质激素常在24 h~48 h内起效,治疗反应率为50%~80%,但减量过快或突然停用时易复发。阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)患儿通常有自限性溶血,但可能需要短期使用糖皮质激素以减少溶血和改善贫血。少数情况下,糖皮质激素对冷凝集素病(CAD)可能有效。


① 初始剂量取决于贫血的程度:重度贫血患儿需住院治疗,在最初的24~72 h,每6~8 h静脉给予甲泼尼龙(1~2) mg/kg。严重者也可以采用冲击剂量,如甲泼尼龙30 mg/(kg·d),最大剂量为1 g/d,连续3 d;随后改为常规剂量维持。轻中度贫血患儿可以接受口服强的松治疗,剂量(1~2)mg/(kg·d),最大剂量为60 mg/d。


② 减量可先快后慢:糖皮质激素用至红细胞比容大于30%或者HGB水平稳定于100 g/L以上才考虑减量,并根据患者耐受情况在2~6个月内逐渐减量,例如每月减少2.5~10.0 mg。后期应将糖皮质激素缓慢减量,直到血红蛋白、网织红细胞计数、乳酸脱氢酶(LDH)和结合珠蛋白正常。


③ 治疗过程中需严密监测并发症:儿童长期应用糖皮质激素可引起多种并发症,包括体质量增加、生长受损、精神和认知症状、高血压、高血糖、骨质疏松、股骨头坏死和白内障等。


④ 其他治疗和监测:需要注意碱化利尿(严重贫血时不强调水化。血管内溶血时需要适度碱化。血管外溶血时无需碱化)、利胆去黄,并注意电解质平衡。定期临床评估及监测血红蛋白水平、网织红细胞计数、LDH和直接抗人球蛋白试验(DAT),监测频率取决于疾病严重程度和治疗。实验室检测通常首先每周监测1次;随着临床情况的稳定,检查的间隔时间可以逐渐延长。通常监测至少1年。如在完全缓解后,DAT仍为阳性,则需进一步寻找继发性病因,如Evans综合征或系统性红斑狼疮。


⑤ 治疗反应

  • 预期反应:约80%的患者应用糖皮质激素治疗会获得初始反应。研究显示,大多数患儿在1个月内出现血红蛋白水平恢复,但72%的患儿接受了至少6个月的治疗。

  • 复发:AIHA患者常复发,15%~40%的患者在获得初始反应后最初6个月到1年期间发生复发。复发治疗通常是重新开始既往能够有效维持患者缓解的最低剂量泼尼松治疗。

  • 糖皮质激素依赖:是指对于减量频繁复发或服用低剂量泼尼松(每日≤0.2 mg/kg)不能维持缓解的患者。


⑥疗效标准

  • 痊愈:继发于感染者,在原发病治愈后,AIHA也治愈。表现为无临床症状、无贫血、DAT阴性。CAD者冷凝集素效价正常,PCH者冷热溶血试验阴性。

  • 完全缓解:临床症状消失,红细胞计数、HGB水平和网织红细胞百分比均正常,血清胆红素水平正常。DAT阴性。

  • 部分缓解:临床症状基本消失,HGB>80 g/L,网织红细胞百分比<4%,血清胆红素<34.2μmol/L。DAT阴性或仍然阳性但效价较前明显下降。

  • 无效:仍然有不同程度贫血和溶血状态,实验室未达到部分缓解标准。


此外,一线治疗还包括和糖皮质激素联合使用的静脉免疫球蛋白(IVIG)冲击治疗,对温抗体型AIHA有效,剂量为0.4 g/(kg·d),连续5 d静脉输注;或1 g/(kg·d),连续2 d冲击治疗。对于复发或难治性AIHA,可以考虑多次使用。IVIG对成人AIHA是一种非常有吸引力的选择,但大多数患儿单独应用IVIG无反应,即使产生反应,疗效也通常短暂。


二线治疗


以下情况需要予二线治疗:1~2个月内糖皮质激素治疗无反应的患者,不耐受糖皮质激素逐渐减量、每日维持剂量>1 mg/kg的泼尼松剂量,糖皮质激素依赖,其他禁忌或不耐受糖皮质激素治疗,AIHA复发。


① 利妥昔单抗:静脉给药,每剂375 mg/m2,每周1次,应用2~4周,反应率为60%~85%。


利妥昔单抗应用时需要注意过敏反应,大多数发生于首次输注时,治疗前可采用对乙酰氨基酚和抗组胺药预防。严重不良反应包括重度的输液相关反应、乙肝病毒感染再激活、重度的皮肤黏膜反应和进行性多灶性白质脑病。应在开始利妥昔单抗治疗前对所有患者根据当地指南进行乙肝病毒(HBV)的筛查,不应对处于乙肝活动期的患儿使用利妥昔单抗治疗。对于HBV血清学检测阳性的患者,在开始接受治疗前应咨询肝病专科医生的意见,同时应对其开展监测以预防HBV再激活的发生。


②脾切除:脾切除是慢性或顽固性AIHA患儿有效治疗手段;约2/3的患儿有短期改善,通常在手术后2周内改善明显。


幼儿脾切除后存在荚膜细菌所致脓毒症风险,因此3岁以下患儿应避免进行脾切除,最好延迟至6岁以后进行。准备脾切除的患者,应该在术前适当的时间进行抗肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和B型流感嗜血杆菌的免疫。已进行了脾切除的患儿酌情予长效青霉素预防性治疗,并应嘱患者在出现发热时立即就医。

以上内容摘自:医政医管局.儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范(2021年版).国家卫生健康委办公厅.2021.4.29.


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