一年一度的“柳叶刀神经病学大盘点”来啦！最新一期《柳叶刀神经病学》杂志在“2021 ROUND-UP”栏目中，对2021年度神经病学研究进展进行了大盘点，共包括10篇文章，快来看看有没有你感兴趣的领域。

https://www.thelancet.com/journals/laneur/issue/vol21no1/PIIS1474-4422(21)X0013-0

涉及的领域包括：卒中、阿尔茨海默症、创伤性脑损伤、头痛、癫痫、运动障碍、多发性硬化症、肌萎缩性脊髓侧索硬化症、睡眠、神经系统感染。

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两项独立的临床试验为移动卒中单元（mobile stroke units，MSU）的临床效益提供了首个证据。

B_PROUD 2.0试验是一项针对急性缺血性卒中患者的前瞻性的、非随机对照研究[1]。结果发现，调度MSU的749名患者，与调度传统救护车的794名患者相比，3个月时整体残疾率更低，静脉溶栓率提高（60% vs 48%），从发病到插管的中位时间缩短20分钟。

BEST-MSU试验显示，MSU（n=617）与传统救护车（n=430）相比，在急性卒中发病后4-5小时内的管理方面有良好表现[2]。静脉溶栓率提高（97% vs 79%），发病到插管的中位时间缩短36分钟，卒中后3个月内改良Rankin评分为0-1的患者增加（55% vs 44%）。

作为一个移动急诊室，MSU包含一个医疗或辅助医疗团队，包含CT扫描成像、即时医疗实验室、与医院的远程医疗连接，这有利于正确分流可能从机械血栓切除术中受益的大血管闭塞患者。

一项规模不大但可能很有意义的研究关注了卒中的诊疗路径。Requena等报告了首个随机对照试验，调查直接转入血管造影室（DTAS；n=89）对比常规诊疗流程（n=85），对疑似大血管闭塞患者症状发生后6小时内临床结局的影响[3]。

DTAS组所有患者和常规流程组的64例患者行血栓切除术。DTAS相比常规影像检查流程，可带来机械血栓切除率的提高（100% vs 88%），工作流程时间的缩短（入院到再灌注时间：57分钟 vs 84分钟），以及功能结果的改善。这三项研究表明，或许应该重新思考卒中诊疗流程；病人入院后，卒中医生在病房里等待急诊室医生电话的做法已经过时。

2021年的研究也为临床医生在使用抗凝剂面临的治疗困境提供了参考。2021年秋季发表了两项随机对照试验，调查了口服抗凝剂对近期颅内出血但既往有心房颤动患者的安全性和有效性。

SoSTART试验随机分配203名颅内出血参与者（中位年龄79岁）开始使用或避免使用口服抗凝剂；对患者进行了中位1.2年的随访[4]。该研究未能显示颅内出血复发这一主要结局的非劣效性。

APACHE-AF试验中，101名因心房颤动而接受抗凝治疗的近期颅内出血患者（中位年龄78岁）被随机分配接受直接口服抗凝药物（阿哌沙班）或避免使用抗凝药物[5]。在1.9年的中位随访期间，无论使用何种策略，颅内出血幸存者每年有12%的非致命性卒中或血管死亡风险。

这两项试验的招募非常困难；SoSTART试验在61个中心招募了203名患者，为期2年，而APACHE-AF试验在16个中心招募了101名患者，为期5年。临床医生如果想解决这一临床困境，可能需要进行国际合作。

参考文献：

1. JAMA 2021; 325: 454–66.

2. N Engl J Med 2021; 385: 971–81.

3. JAMA Neurol 2021;78: 1099–107.

4. Lancet Neurol 2021; 20: 842–53.

5. Lancet Neurol 2021; 20: 907–16.

在经历了相当大的争议之后，阿度努单抗成为第一个通过美国FDA加速批准的靶向淀粉样β的疾病修正疗法。关于阿度努单抗批准的争论，集中在清除淀粉样β后，没有实际的临床反应，不过这也为基于生物标志物反应批准疾病修饰疗法开创了先例。

另一个有希望的进展来自多奈单抗治疗阿尔茨海默症早期症状的二期试验。多奈单抗减少了大脑淀粉样蛋白β，与安慰剂相比，在76周时，认知能力的综合评分有所提高，进行日常生活活动的能力也有所增强。在76周时，多奈单抗的阿尔茨海默症综合评分表得分与基线相比变化为-6.86，而安慰剂为-10.06[1]。

尽管靶向淀粉样蛋白β的治疗成为焦点，靶向tau的治疗也取得了进展。ADAMANT 2期研究评估了轻度阿尔茨海默症患者活性tau疫苗AADvac1的安全性、耐受性、免疫原性、临床疗效和生物标志物反应[2]。结果显示，安全性非常好，超过98%的接种人群有抗体反应。没有显示出临床效果；然而，三分之一的参与者是tau-生物标志物阴性。与安慰剂组相比，治疗组观察到CSF tau在苏氨酸217磷酸化（p-tau217）水平的降低，这与基线p-tau217水平有关，基线p-tau217更高者反应更好。

参考文献：

1. N Engl J Med 2021; 384: 1691–704.

2. Nature Aging 2021; 1: 521–34.

2021年面临的最大挑战仍然是COVID-19。在2020年4月至12月报告的对1626名多发性硬化症伴SARS-CoV-2感染者进行的北美注册登记研究中，男性、老年人、心血管疾病、肥胖与COVID-19重症疾病及死亡风险相关[1]。不能活动的状态，死亡风险显著增加。使用抗CD20疗法的患者，入院风险增加，但呼吸机支持需求或死亡风险没有增加。最近使用过类固醇也与入院和死亡风险增加相关。

2021年研究的一个关键问题还有，采用疾病修正疗法的患者，特别是抗CD20疗法，是否会对SARS-CoV-2疫苗的保护性产生影响。一项研究显示 ，超过一半的服用奥瑞珠单抗的患者，在接种COVID-19 的BNT162b2疫苗后，没有检测到SARS-CoV-2抗体，而其他未采用疾病修正疗法的多发性硬化症患者和健康志愿者都能检测到SARS-CoV-2抗体[2]。然而，奥瑞珠单抗治疗并不影响SARS-CoV-2特异性T细胞的数量。没有检测到抗体是否会降低对病毒的抵抗能力，还有待观察。

参考文献：

1. JAMA Neurol 2021; 78: 699–708.

2. JAMA Neurol 2021; published online Sept 23.

2021年在评估阻塞性睡眠呼吸暂停与阿尔茨海默病相关性方面取得了重大进展。在一项针对53321名阻塞性睡眠呼吸暂停患者的大型队列研究中，对接受持续气道正压通气（CPAP）治疗的患者与未接受治疗的患者进行了比较[1]。结果显示，那些接受治疗的患者诊断为阿尔茨海默病或痴呆症的风险明显降低。这一发现增加了基于人群的证据，表明阻塞性睡眠呼吸暂停治疗和痴呆风险之间存在关联。

在另一项研究中，Owen 等分析了34名阻塞性睡眠呼吸暂停患者的大脑尸检结果，分析显示，在控制了年龄、性别、BMI和CPAP使用等变量之后，随着阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度的增加，海马体中淀粉样β的负担也在增加[2]。这些研究，虽然样本量不大，但为阿尔茨海默病和阻塞性睡眠呼吸暂停之间的关联提供了神经病理学证据。

在整个COVID-19大流行期间，睡眠障碍更加频繁。Morin等对来自13个国家的22330名成人进行了多中心调查，发现超过35%的受访者报告了失眠症状，在大流行的头几个月，约17%的人达到了可能的失眠症标准[3]。这些数据表明，在全球危机期间，需要有解决失眠的方案。

Arnedt等报告了一项安慰剂对照随机试验的结果，65名成年人被分配到远程医疗或当面进行认知行为疗法治疗失眠[4]。研究表明，在失眠严重程度指数得分的减少方面，通过远程医疗提供的认知行为疗法并不逊于当面治疗的效果。

参考文献：

1. Sleep 2021; 44: zsab076.

2. Sleep 2021; 44: zsaa195.

3. Sleep Med 2021; 87: 38–45.

4. Sleep 2021; 44: zsaa136.