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临床观察性研究论文如何撰写“方法”?

STROBE声明是用于加强观察性研究报告质量的国际性声明,它通过22个条目详细描述了一篇观察性文章中各要素的写作要点,旨在帮助文章作者规范写作内容、充分体现研究质量,辅助期刊编辑更准确地评价文章质量。


本篇文章对观察性研究的方法进行剖析。


观察性研究报告中方法部分提供了研究实施的细节信息,可供读者判断作者开展的研究能否有效解决前言中所提出的目标或假设,并评估研究偏倚的大小。本文将进一步对STROBE声明方法部分有关研究设计、研究现场和研究对象的三个条目进行剖析。


对于这三个条目,STROBE是这么说的(第4-6条)

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第一部分:研究设计


条目4:研究设计,尽早陈述研究设计的关键内容

案例一:

We used a case-crossover design, a variation of a case-control design that is appropriate when abrief exposure (driver's phone use) causes a transient rise in the risk of arare outcome (a crash). We compared a driver's use of a mobile phone at theestimated time of a crash with the same driver's use during another suitable timeperiod. Because drivers are their own controls, the design controls forcharacteristics of the driver that may affect the risk of a crash but do notchange over a short period of time. As it is important that risks duringcontrol periods and crash trips are similar, we compared phone activity duringthe hazard interval (time immediately before the crash) with phone activityduring control intervals (equivalent times during which participants were drivingbut did not crash) in the previous week.


案例二:


cohort studywas performed on two farrow-to-finish farms (A and B) in two farrowing rooms(cohorts) perfarm. Sows were examined for the presence of A. pleuropnemoniaeinfection by collection of blood and tonsil brush samples approximately 3 weeksbefore parturition. The proportions of colonization at litter and individualpiglet level were determined 3 days before weaning and associations with damparity and sow serum and brush sample results were evaluated.


案例三:

The study sample was drawn from FHS Third Generation and OMNI 2 cohortparticipants who took part in an ancillary study to evaluate liver fat andfibrosis using VCTE between April 2016 and March 2019. The details of the FHSThird Generation and OMNI 2 cohorts have been published in detail


STROBE声明中建议将研究设计的关键因素在方法部分的开头进行描述,以便读者能够理解研究的基础。如案例一和二都在开头就用专业术语表达了研究类型(case-crossover designcohort study),注意此处应避免仅使用prospectiveretrospectiveconcurrenthistorical这类定义模糊的词来体现研究类型。对于三种主要设计的衍生设计(如交叉病例设计),还需额外解释该设计信息。当报告为队列研究报告时,应描述队列的人群和暴露状况;当报告为病例对照研究时,应描述病例组和对照组以及暴露状况;当报告是横断面调查时,应描述人群和重要时间点。有时报告中的内容可能是某个研究的一部分,如案例三的研究人群为Framingham study队列的一部分,此时应强调本报告中的研究特点,并引用先前发表的报告。总得来说,该部分主要是给予一个研究设计的概况,详细的研究设计信息应在随后部分中进行描述。

首先,在方法部分应介绍研究设计的关键要素,以便读者能够了解该研究的基础。例如,如果是队列研究,应描述队列组成人群及其暴露;如果是病例对照研究,应描述病例和对照人群及其来源;如果是横断面调查,应描述人口和横断面的时间点(研究开始的时间)。当研究是以上三种研究类型的变体时,还需要进一步明确描述,例如,病例交叉研究(病例对照研究的变体)。


其次,STROEB规范建议作者不要简单地称之为“前瞻性”或“回顾性”研究,因为这些术语不明确。常见的几种情况:一种方法是将队列和前瞻性视为同义词,病例对照研究和回顾性视为同义词。第二种方法是根据数据收集相对于研究设计的时间来区分前瞻性和回顾性研究。第三种方法是根据暴露因素出现先后来区分前瞻性和回顾性研究。在STROBE规范中,我们建议如果使用“前瞻性”或“回顾性”用词时,需要解释具体的意思,并详细描述数据收集的方式和时间。


另外,方法部分应该提及该研究是否来源于一个系列研究。如果这一新的研究符合系列研究的原始目的,则通常需要通过参考较早的文献来简要重申该研究的特点。然而在某些情况下,研究的目的也可能随着时间的推移而演变。


最后,一些研究人员经常将数据用于不是原始数据目的的研究,二次使用现有数据是观察性研究创新的一部分,简要说明原始目的可能有助于读者了解研究的背景以及数据可能存在的局限性。

第二部分:研究现场


条目5:研究现场,描述研究机构、研究地点及相关资料 (包括招募的时间范围、暴露、随访和数据收集等)

案例一:

The Pasitos Cohort Study recruited pregnant women from Women, Infant and Child clinics in Socorro andSan Elizario, El Paso County, Texas and maternal-child clinics of the MexicanSocial Security Institute in Ciudad Juarez, Mexico from April 1998 to October 2000.At baseline, prior to the birth of the enrolled cohort children, staffinterviewed mothers regarding the household environment. In this ongoing cohortstudy, we target follow-up exams at 6-month intervals beginning at age 6 months.


读者需要有关研究现场的信息以评估研究结果的背景和研究人群的代表性。对于观察性研究来说,暴露因素如环境因素或治疗措施等会随时间而变化,同时不同年代的研究方法和混杂因素也有所差异。因此,该部分应描述研究对象的来源(门诊登记、癌症登记或医疗中心等)、具体场所(国家、城镇)及相关时间范围(如研究对象纳入、暴露、随访和数据收集的时间)。

描述研究机构、研究地点及相关背景资料,有利于使读者评估该研究结果的可适性。环境因素和治疗方法等暴露可能随时间而变化。同时,研究方法也可能会变化。了解研究进行的时间,以及参与者招募和随访时间,将研究放在具体背景下,对结果的解释很重要。

研究设置应该包括招募来源(例如选民名册、门诊部、癌症登记处或三级保健中心)。应精确到具体的国家、城镇、医院,且应描述具体的招募日期,而不仅仅是描述时间长度。研究中,患者的暴露时间、疾病发生时间、招募时间、随访起止时间以及数据收集时间可能会不同,研究应清晰描述这些信息。


 

第三部分:研究对象


条目6研究对象

案例一:

Participants in the Iowa Women's Health Study were a random sample of all women ages 55 to 69 years derivedfrom the state of Iowa automobile driver's license list in 1985, whichrepresented approximately 94% of Iowa women in that age group. (…) Follow-up questionnaireswere mailed in October 1987 and August 1989 to assess vital status and addresschanges. (…) Incident cancers, except for non-melanoma skin cancers, wereascertained by the State Health Registry of Iowa (…). The Iowa Women's HealthStudy cohort was matched to the registry with combinations of first, last, and maidennames, zip code, birthdate, and social security number.


案例二:

Cutaneous melanoma casesdiagnosed in 1999 and 2000 were ascertained through the Iowa Cancer Registry(…). Controls, also identified through the Iowa Cancer Registry, werecolorectal cancer patients diagnosed during the same time. Colorectal cancercontrols were selected because they are common and have a relatively longsurvival, and because arsenic exposure has not been conclusively linked to theincidence of colorectal cancer.


 队列设计——描述纳排标准,参与者的来源和选择方法,随访方法

● 病例对照设计——描述纳排标准,病例和对照的来源及确认病例和选择对照的方法,病例和对照选择的原理

● 横断面设计——描述纳排标准,参与者的来源和选择方法

 

首先,详细描述参与者可使读者了解结果的适用性。调查人员通过临床、人口和其他特征来界定研究人群。典型的纳排标准与年龄、性别、诊断和共患病情况有关。我们建议作者报告所有的标准,并报告选择研究人群的群体(例如,一个地区或国家的一般人口)和招募方式(例如,转介或广告)。


其次,了解随访的细节,包括控制无应答和失访的方法,以及所有参与者是否采用相同的随访程序,可以为判断队列研究结果的有效性提供参考。例如,在一项使用IgM抗体检测急性感染的研究中,读者需要了解IgM抗体血液检测的间隔,以便判断是否存在因血液检测的间隔时间过长而漏检的情况。在其他研究中,如果暴露组和未暴露组的随访程序不同,读者可能会认识到因组间监测结局不平等、无应答或失访而带来的偏倚。因此,建议作者在队列研究中描述随访方法,控制失访的措施以及是否对所有参与者采取同样的随访程序。在病例对照研究中,病例组和对照组的选择同样对解读结果起关键作用。病例对照研究中的对照组的来源常为社区或医院,然而不同危险因素或疾病可能适宜的对照来源不同,建议描述确认病例和选择对照的方法。 


最后,在病例对照研究中,病例和对照的选择对结果至关重要,研究方法对研究有效性至关重要。一般来说,对照应该反映病例组人群。多种方法能够用于控制样本量,不同方法又各有优缺点:对于一般人群,可使用人口名册抽样,随机数字拨号,邻居或朋友对照。邻居或朋友的对照能够显示出内在暴露因素的匹配。选择其他疾病的人群作为对照可能优于基于人口的对照,特别是选择相同医院当中的其他病例作为对照,更能反映该医院的患者特征,该对照组与病例组可比性更佳且患者招募更容易。然而,选择其他疾病的人群作为对照会存在问题,即暴露因素可能会影响对照人群发展为或成为住院患者的风险。解决这个问题通常需要对对照组的合并疾病进行控制。

 

首先,匹配在病例对照研究中更常见,偶尔队列研究中也会使用匹配,使两组在开始随访时具有可比性。队列研究中的匹配使得两组可以直接与可能的混杂因素相比较,且与病例对照研究相比,复杂度较低。在队列研究中,考虑到相对风险的估计,没有必要考虑匹配。因为队列研究中的匹配可能会增加统计学精度,所以研究人员可能会在分析中应用匹配,从而获得较窄的置信区间。


其次,在病例对照中,通过匹配确保病例和对照之间的变量分布相似性来提高研究的效率。由于可以用多种方式进行匹配,每个病例可以有一个或多个对照,作者应说明选择匹配变量的原理和所用方法的细节。通常使用的匹配形式是频率匹配(也称为成组匹配)和个体匹配。在频率匹配中,调查者选择对照可使得匹配变量的分布与病例相同或相似。个人匹配涉及对每种情况匹配一个或多个对照。虽然个人匹配方式直观有用,但是也有许多缺点,选用哪些匹配方式需要在分析中加以考虑。


本篇关于观察性研究方法如何写作就讲到这里,后续我们还将介绍更多的关于观察性研究方法的写作,特别是统计学方法。


本文作者:黄兴成,厦门大学公共卫生学院,在读学生。


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