科研星球

临床医生如何进行研究选题及快速产出证据?

提高临床研究质量,产出高水平、规范化的临床研究成果是很多医生面临的挑战。提出创新性的临床研究问题是开展高质量临床研究的前提。关于如何创新性的选择研究问题,小咖整理了医咖会合作伙伴李楠博士(北京大学第三医院临床流行病学研究中心)的一场讲座:《临床医生如何创新性的选择研究问题》,希望能为你的临床研究选题提供一些帮助。

贴近现实,提供桥梁

案例1:发现证据与临床的距离

前列腺癌患者的标准治疗方案是阿比特龙+强的松/强的松龙(AAP)。针对骨转移、有症状的前列腺癌患者,有证据表明AAP加用镭-223能改善预后。那对于无症状的早期前列腺癌骨转移患者,加用镭-223是否有益呢?2019年,Lancet发表的一篇RCT想要回答上述问题。

 

0.png


文章链接:

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(18)30860-X/fulltext


该研究的PICOS如下:P--骨转移、无症状的前列腺癌患者;I--AAP+镭-223;C--AAP+安慰剂;O--OS、SSE;S--RCT。结果显示,对于无症状的早期前列腺癌骨转移患者,AAP加用镭-223无效,而且增加骨折风险。该RCT的结论可靠,证据可信。但对于临床医生而言,结论对临床适用吗

 

RCT中的给药方式与临床不同

对于AAP+镭-223的联合治疗,RCT中的给药方式与临床有所不同。在RCT中,AAP和镭-223是同时给药,而在临床中,很少会对患者同时给药。临床中通常先给一段时间的AAP,患者耐受后,再给镭-223,或者先给一段时间的镭-223,患者耐受后,再给AAP。上面的文章仅证明了同时给药相比不联合给药的疗效,但缺乏不同时给药的情况

 

从证据到临床实践:尚存问题

证据和临床应用之间是存在鸿沟的,尤其是RCT,因为研究设计过于理想化,人群太窄,证据到临床实践的鸿沟更大。以上面的研究为例,从证据到临床实践,尚存在很多问题:临床实践中不同时给药的普遍性如何?不同时给药,是否影响镭-223的效果?骨保护剂能否降低骨折风险?

 

此时,研究者提出了预后研究的框架(PIFOT)[1]:P--骨转移、无症状的前列腺癌患者;I--抗雄激素药物+镭-223;F--同期 or 非同期(30天),骨保护剂 or 不干预,阿比特龙 or 恩杂鲁胺;O--OS、SSE、骨折;S--回顾性队列研究。影响因素包括是否同期给药,是否使用骨保护剂,使用阿比特龙还是恩杂鲁胺。

 

真实世界研究的桥接作用


0 (1).png

链接:

https://www.nature.com/articles/s41391-020-0236-0

 

上述研究的研究者先回顾了既往数据,证明非同期用药占多数;然后针对不同用药组合进行了分析,证明各种组合的OS差异不大。实际上,该研究没有回答任何新的问题,但确实为临床医生提供了重要证据,即虽然RCT和临床中的应用场景不同,但均显示加用镭-223无效。

 

此外,研究还发现,临床中骨保护剂使用不积极。如果使用骨保护剂,可以有效降低SSE风险和骨折风险。该研究提供了两个重要的结论:第一,无论用药组合如何,镭-223均无效。第二,使用骨保护剂可以解决镭-223的安全性问题。


0 (2).png


上面的这项研究并未重新开展一个大规模的真实世界研究,而是采用巧妙的办法,发现、验证RCT证据与现实的差异,补充证据遗留的问题,作为桥梁帮助RCT证据与现有的临床场景建立连接。开展真实世界研究,是为了要摧毁或者替代传统证据吗?并不然,我们可以根据现有数据进行小型研究,成为RCT的补充和桥梁。

分解科学问题,明确研究要素

案例1

Micra心脏起搏器是国际关注的热点,最容易想到的科学问题是:Micra植入的安全性、成功率是否与现有器械相当?很多人进行研究时,普遍想要进行RCT证明其有效性,或者进行队列研究,反而忽视了研究的关键、核心的科学问题是什么。

 

鉴于器械昂贵的成本,进行RCT很不现实。下图的文章是Micra上市进行的研究,也只是一项国际多中心的单臂临床试验。当临床医生想要进行Micra相关研究时,如何寻找科学问题呢?


0 (3).png

链接:https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1511643

 

为了寻找创新的科学问题,研究者可以制作思维导图。针对Micra植入,分析PIFOT或PICOS。PIFOT包括应用人群、干预方式、效应修饰因素、结局指标和结局评价时间,具体如下图所示。

 

0 (5).png



案例2

下图中的文章主要研究年龄是否会影响Micra植入的效果。文章抓住年龄作为主要特点,研究人群为年龄≥90的需要植入起搏器的老年人,进行队列研究,结论是高龄患者植入Micra有效。


该研究的PIFOT为:P--需植入起搏器的患者;I--植入Micro;F--≥90岁/<90岁;O--成功/时长/生存;T--12个月;S--回顾性队列。

 

0 (6).png


文章链接:

https://www.revespcardiol.org/en-linkresolver-performance-micra-cardiac-pacemaker-in-S1885585719301781

 

案例3

下图文章重点研究的是:Micra效果很好,但临床医生却使用不多,哪些因素决定了Micra的使用呢?该研究的PIFOT为:P--需植入起搏器的患者;I/F--年龄、性别、BMI、心功能...; O--起搏器类型;S--横断面研究。

 

0 (4).png


文章链接:https://academic.oup.com/europace/article/22/4/667/5710692

如何获取研究资源?

1、现有常规数据

可基于临床资料/团队已有数据进行小规模、探索性研究,将临床经验转化为初步证据,或为现有证据提供连接临床的桥梁。


2、结合参研数据

结合已有的高质量研究数据(团队已有数据/参与他人研究的数据),实现更高等级的证据产出,发挥独特数据资源的优势。


3、自建专病队列

抓住优势病种资源,抓住特有干预措施治疗后的患者,构建专病队列。重点是做好顶层设计:厘清潜在科学问题,事先构建指标体系。

 

参考文献:1. Surg Oncol. 2018;27(4):A9-A13


QQ客服
电子邮箱
淘宝官店
没有账号?