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急诊遇到高血压,1张图搞定处理流程!

急诊高血压涵盖高血压急症和高血压亚急症两个概念。


高血压急症指的是:血压短时间内严重升高(通常收缩压>180 mmHg 和/或舒张压>120 mmHg)并伴发进行性靶器官损害

高血压亚急症指的是:血压显著升高,不伴靶器官损害,正常不需要住院。


注意:二者的区别不在于血压水平,而是靶器官损害,还要注意较基础血压升高的幅度。


处理流程

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急诊高血压必掌握知识点

1. 靶器官损害临床表现

脑血管意外、充血性心力衰竭、急性冠脉综合征、主动脉夹层、高血压脑病、先兆子痫、子痫、进行性肾功能不全、眼底改变


2. 非靶器官损害临床症状

自主神经功能紊乱:面色苍白、心悸、多汗

其他:单纯头昏、头痛


3. 血压升高常见诱因

①停用降压治疗;②急性感染;③急性尿潴留;④急慢性疼痛;⑤服用拟交感毒性药品(可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命);⑥惊恐发作;⑦服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药、胃黏膜保护剂)。


4. 病情评估时,应进行以下检查

(1)应测量患者平卧及站立两种姿势下的血压,以评估有无容量不足;

(2)测量双侧上臂血压;双上臂血压明显不同应警惕主动脉夹层可能;

(3)眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症具有重要作用,如果有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿情况存在则提示高血压急症;

(4)心血管方面的检査应侧重于有无心衰,如颈静脉怒张、双肺湿啰音、病理性第三心音或奔马律等;

(5)神经系统检查应该注意评估意识状态脑膜刺激征、视野改变及病理征等。

5. 实验室检查

血常规、尿常规、血液生化(肝肾功能、电解质)和心电图应列为常规检查。

依病情选择心肌损伤标记物、心肌酶学、血尿钠肽 (BNP 或 NTpro-BNP)、血气分析、胸部 X 线、胸部 CT、核磁共振和超声心动图、头部 CT、MRI、肾上腺 CT 或 MRI、血尿儿茶酚胺等检查。

6. 治疗原则

迅速降低血压:通常需静脉输液泵或静脉滴注给药,静脉滴注给药的优点是根据血压的变化特点灵活调整给药的剂量。如果情况允许,及早开始口服降压药治疗。


控制性降压:为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少,应采取逐步控制性降压。


合理选择降压药:选择起效迅速,作用持续时间短,停药后作用消失较快,不良反应小、对心、脑血流影响较小的药物。


降压最终目标是保护器官功能,减少并发症,改善患者预后。


7. 降压目标

第一目标:30-60分钟内将血压降低至安全水平,建议第1 h -2 h 内使平均动脉压迅速下降但不超过25%,一般掌握在近期血压升高值的2/3左右。

第二目标:在达到第一目标后,放慢降压速度,加用口服降压药,在后续的2-6 h 内将血压降低至160/100-110 mmHg。

第三目标:第二水平目标可耐受且临床情况稳定


8. 主动脉夹层处理

(1)在保证脏器足够灌注的前提下,迅速将主动脉夹层患者的血压降低并维持 SBP100~120 mmHg,心率控制在 ≤ 60 次/min。

(2)药物推荐用β受体阻滞剂、非二氢叱啶类钙通道阻滞剂如地尔硫控制心室率,可联合使用乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等静脉降压药物控制血压达标。

9. 急性冠状动脉综合征

首选硝酸酯类药物,可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供,同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给予治疗。

10. 高血压脑病

降压治疗以静脉给药为主,1 h 内将 SBP 降低 20%~25%,血压下降幅度不可超过 50%。降压药物选择拉贝洛尔、乌拉地尔或尼卡地平。颅内压明显升高者可加用甘露醇、利尿剂。

11. 急性心力衰竭

对收缩压> 100 mmHg者,选择血管扩张剂;

90-100 mmHg者,选择正性肌力药或血管扩张剂;

< 90 mmHg, 血容量不足,应在补充血容量同时,使用升压药如多巴胺或去甲肾上腺素。


硝酸酯类药物:AHF患者尤其是合并ACS患者,硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时,不影响搏出量或增加心肌耗氧量

硝普钠:对严重或后负荷增加为主的患者,如高血压性或二尖瓣返流患者推荐使用

钙拮抗剂:急性心衰治疗不推荐使用

该共识根据《中国急救医学》2018 年 1 月第 38 卷第 1 期进行梳理,以期帮助各位快速浏览其中的要点内容。欢迎翻阅杂志,继续阅读共识全文。

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