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《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》要点解析

腹腔感染是临床常见的急危重症之一,其诊治涉及多个学科。《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》,对外科常见腹腔感染的诊断、病原学检测、外科及抗菌药物治疗等临床热点问题进行评述,并根据证据等级提出诊治相关的推荐意见。关于常见腹腔感染的诊断与外科治疗,文章主要提出以下共识。


急性阑尾炎


【共识1】急性阑尾炎影像学检查首选腹部超声,尤其适用于妊娠期患者;超声检查阴性的非妊娠期疑似患者可行增强CT检查;超声检查阴性妊娠期疑似患者可行MRI检查(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。


【共识2】阑尾切除术是治疗急性阑尾炎最有效的方法,明确诊断后尽快手术;如无禁忌,推荐腹腔镜阑尾切除术(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


上消化道穿孔


【共识3】上消化道穿孔主要表现为化学性和细菌性腹膜炎,辅助检查包括血常规、CRP、立位腹部X线片、腹盆腔CT等,必要时行超声引导下穿刺(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识4】上消化道穿孔应予积极外科治疗,手术方式包括腹腔镜、开放或内镜手术等,部分患者可采取保守治疗(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)。


下消化道穿孔


【共识5下消化道穿孔临床症状进展缓慢,表现为细菌性腹膜炎,辅助检查包括血常规、CRPPCT、腹盆腔CT、立位腹部X线片等,必要时行超声引导下诊断性穿刺(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识6】下消化道穿孔应积极外科治疗,手术方式根据穿孔时间及腹腔污染情况个体化选择,可采用腹腔镜或开腹手术(证据等级:中;推荐强度:一般性推荐)。


急性胆道感染


【共识7存在腹痛、寒战高热及黄疸即Charcot三联征时,提示急性胆道感染,经影像学检查提示有胆管结石或胆管炎时可明确诊断(证据等级:中;推荐程度:一般性推荐)。


【共识8】急性重症胆道感染应尽早实施胆道引流,病因治疗可在炎症控制后进行(证据等级:中;推荐程度:强烈推荐)。


肝脓肿


【共识9根据病史、临床表现及CT检查等影像学检查多可确诊肝脓肿,必要时行超声引导下诊断性穿刺,并行细菌学检测(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识10】细菌性肝脓肿首选超声引导下穿刺置管引流,并尽早行经验性抗菌药物治疗(证据等级:中 ;推荐强度:强烈推荐)。


重症急性胰腺炎(SAP)局部并发症


【共识11SAP患者出现发热、腹痛等感染症状时应考虑感染性胰腺坏死(IPN(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。


【共识12】对怀疑IPN的患者应行包括PCT在内的炎症指标检测及CT检查以辅助诊断(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。


【共识13】不建议对疑似诊断为IPN的患者常规行细针穿刺抽吸活检(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。


【共识14】IPN患者以step-up approach为主要治疗策略(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识15】部分IPN患者可直接行微创手术治疗(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)。


【共识16】开腹手术可作为微创技术失败后的补充手段(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。


【共识17】微创手术干预时机为胰腺炎发病4周后(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。


【共识18】经皮穿刺引流可在IPN诊断明确后早期进行(证据等级:低;推荐强度:强烈推荐)。

胰瘘并发腹腔感染


【共识19】胰腺术后≥3 d,引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶浓度正常上限3倍,同时伴有以下诊断标准中的任何一条即可诊断为胰瘘并发腹腔感染:

(1)患者术后出现发热、白细胞计数增多(>10×109/L),伴腹痛、腹胀、明显腹膜炎体征;

(2)超声、CT等影像学检查提示腹腔存在感染性病灶;

(3)腹腔引流液为脓性液体,且细菌学培养结果为阳性(证据等级:低;推荐强度:一般性推荐)。


【共识20】对于胰瘘并发腹腔感染的患者,应用生长抑素类药物可以减少术后胰液量,根据引流量的变化趋势调整用药时间,一般应用5~7 d(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识21】对于感染症状较重、保守治疗效果不佳的患者应在“创伤递进”原则下尽早建立通畅的引流(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


术后胆瘘合并感染


【共识22影像学检查对明确胆瘘诊断和选择治疗方式有指导意义,可根据实际情况和临床需求选择使用(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识23】胆瘘并发腹腔感染的治疗应采取序贯疗法:首先建立充分且通畅的外引流,待感染控制后再行确定性治疗(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。


消化道术后吻合口漏并发腹腔感染


【共识24消化道术后吻合口漏主要表现为化学性腹膜炎和(或)细菌性腹膜炎;辅助检查包括血常规、血清CRPPCT、腹盆腔CT检查、消化道造影或内镜检查等,可根据病情选择性应用(证据等级:高;推荐强度:强烈推荐)。


【共识25】吻合口漏应予充分引流、抗感染治疗、减少消化道内容物外漏,促进漏口愈合。对于合并吻合口漏危险因素的患者,应采取积极的预防措施,以降低吻合口漏的发生率及其所致并发症的严重程度(证据等级:强;推荐强度:强烈推荐)。


内镜检查和治疗后消化道穿孔、腹腔感染


【共识26内镜检查和治疗术后出现腹痛、腹胀、皮下气肿等症状体征时,应考虑医源性消化道穿孔的可能性,及时行CT检查明确诊断(证据等级:中;推荐强度:强烈推荐)。


【共识27】医源性穿孔的治疗以内镜修补手术为主,内镜修补失败后可行腹腔镜或开腹手术修补(证据等级:高;推荐级别:强烈推荐)。


【共识28】术前对患者病情及病灶大小、浸润深度应审慎评估,严格把握内镜手术指征(证据等级:低;推荐级别:强烈推荐)。


以上内容摘自:中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会,中华外科杂志编辑部.外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J].中华外科杂志,2021,59(3):161-178.


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