科研星球

《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》要点解析

稳定性冠心病(SCAD)一般包括3种情况,即慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征(ACS)之后稳定的病程阶段。SCAD的药物治疗目标是缓解心绞痛症状和预防心血管事件。关于SCAD的药物治疗,一起来看一下《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》吧!


缓解症状、改善缺血的药物


目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括3类:硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(CCB)。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。


1
硝酸酯类


舌下含服或喷雾硝酸甘油可作为心绞痛急性发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时,可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg,每分钟含服1次直至症状缓解,15 min内含服最大剂量不超过1.2 mg,也可以舌下含服硝酸异山梨酯5~10 mg


口服长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长期口服硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯5~20 mg/次、3次/d;5‐单硝酸异山梨酯20~40 mg/次、2次/d。每天用药时应注意给予足够的无药间期(8~10 h),以减少耐药性发生。


2
β受体阻滞剂


只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性冠心病患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体,减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量,还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注,因而可减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1受体阻滞剂,如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。


常用药物包括美托洛尔25~100 mg/次、2次/d,缓释片47.5~190.0 mg/次、1次/d;比索洛尔5~10 mg/次、1次/d;兼有α和β受体阻滞作用的卡维地洛25~50 mg/次、1~2次/d。应用时应严密监测心律、心率、血压、心电图变化,根据监测情况及时滴定剂量,心率目标为清醒静息时心率不低于50次/min。


3
CCB


CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳,常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平。硝苯地平缓释制剂20~40 mg/次、/d 或控释剂30 mg/次、/d;氨氯地平5~10 mg/次、/d;非洛地平5~10 mg/次、1/d。非二氢吡啶类药物可降低心率,包括维拉帕米、地尔硫。维拉帕米40~80 mg/次、3/d或缓释剂240 mg/次、1/d;地尔硫30~60 mg/次、3/d或缓释制剂90 mg/次、1/d。地尔硫治疗劳力型心绞痛较维拉帕米不良反应小。


心力衰竭患者应避免使用非二氢吡啶类以及短效二氢吡啶类CCB,因其可使心功能恶化,增加死亡风险。当心力衰竭患者伴有严重心绞痛,其他药物不能控制而需应用CCB时,可选择安全性较好的氨氯地平或非洛地平。若β受体阻滞剂禁忌或不能耐受时,可选CCB类药物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平,无左心室收缩功能下降者必要时可选用地尔硫,或选择长效硝酸酯类药物。若β受体阻滞剂达到最大耐受剂量效果仍不理想时,可选用CCB类药物与长效硝酸酯类药物联合使用。


4
其他


曲美他嗪通过调节心肌能量底物,提高葡萄糖有氧氧化比例,能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能,缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。


尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物,可扩张冠状动脉血管,刺激血管平滑肌上ATP敏感性钾离子通道。长期使用尼可地尔可稳定冠状动脉斑块,可用于治疗微血管性心绞痛。当使用β受体阻滞剂禁忌、效果不佳或出现不良反应时,可使用尼可地尔缓解症状。


伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用,从而延长心脏舒张期改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗,对心肌收缩力和血压无影响。在慢性稳定性心绞痛患者中,如不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂效果不佳时,窦性心律且心率>60次/min的患者可选用此药物。


改善预后的药物


此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后,预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。改善预后的药物主要包括抗血小板药物、他汀类等降胆固醇药物、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。


1
抗血小板药物


抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。稳定性冠心病患者,若无阿司匹林禁忌证,推荐长期口服阿司匹林75~100 mg/次、/d。接受经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗患者,建议给予双联抗血小板药物治疗,即阿司匹林基础上合用P2Y12受体拮抗剂6个月。PCIACS后病情稳定的稳定性冠心病患者,可根据临床危险因素或风险评分评价缺血和出血风险,如存在较高缺血和/或出血风险,可考虑延长或缩短双联抗血小板药物治疗疗程。既往1~3年内有心肌梗死病史的缺血高危患者,也可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60 mg/次、2/d)长期治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75 mg/d)替代。


2
降胆固醇类药物


已有大量证据表明降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可显著降低缺血风险,目前降低LDL-C的主要药物包括他汀类药物、依折麦布、PCSK9抑制剂等。


他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和LDL-C,降低心血管事件发生率和病死率。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展,使斑块稳定和抗炎等有益作用。只要无禁忌证,无论血脂水平如何,稳定性冠心病的患者均应给予他汀治疗。


依折麦布通过抑制肠道内胆固醇的吸收而降低LDL-C,若经过他汀治疗后LDL-C水平不达标,可在他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低LDL-C水平及心血管事件风险。


PCSK9抑制剂可明显降低LDL-C的水平,减小斑块体积,改善动脉粥样硬化,并且减少动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)事件的发生。


  • 《血脂异常基层诊疗指南(2019年)》推荐调脂治疗目标为LDL-C<1.8 mmol/L,在使用中等强度他汀剂量后,如LDL-C不达标,可联合应用依折麦布5~10 mg。如LDL-C基线值已在目标值以下,患者仍应服小剂量他汀。

  • 2019年ESC/EAS血脂管理指南建议对于确诊的ASCVD 患者,应考虑将LDL-C 降低达>50%,LDL-C 目标为<1.4 mmol/L(<55 mg/dl)。

  • 2019年中国胆固醇教育计划委员会(CCEP)专家建议超高危患者LDL-C 目标值LDL-C<1.4 mmol/L 或较基线水平降低幅度≥50%。


3
ACEI 或ARB剂


ACEI 类药物能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者或高危冠心病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死、卒中等)风险降低。对稳定性冠心病患者,尤其是合并高血压、LVEF40%、糖尿病或慢性肾病的高危患者,只要无禁忌证,均可考虑使用ACEIARB

大多数慢性稳定性冠心病患者能得益于ACEI的长期治疗。若无禁忌证,冠心病患者应长期服用ACEI作为二级预防。具有适应证但不能耐受ACEI 治疗的患者,可用ARB类药物替代。





以上内容摘自:中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会全科医学分会, 等.  稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年) [J] . 中华全科医师杂志, 2021, 20(3): 265-273.


QQ客服
电子邮箱
淘宝官店
没有账号?