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《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》要点解析

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是最常见的慢性气道疾病。《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版)》是对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)”的重新修订。关于慢阻肺急性加重的药物治疗,指南主要涉及以下内容。


支气管舒张剂



支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的一线基础治疗,用于改善临床症状和肺功能;推荐优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。


住院患者首选雾化吸入给药,而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。需要使用机械通气的患者可以通过专用的接头连接定量气雾剂吸入药物,或者根据呼吸机的说明书使用雾化治疗。对于存在明显高碳酸血症的患者,需要注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对CO2潴留的影响,必要时可以在常规控制性氧疗前提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年来,快速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床,但其用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据,目前建议在病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。


茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂,但在β2 受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24 h后,病情改善不佳时可考虑联合应用,但需要监测和避免不良反应。


抗感染治疗



(1)抗菌治疗指征


慢阻肺急性加重抗菌治疗的临床指征为:

①同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰这3 个主要症状(AnthonisenⅠ型);

② 具备脓性痰和另1 个主要症状(AnthonisenⅡ型);

③需要有创或无创机械通气治疗。


脓性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指标,相应地,咳白痰或清痰的患者为细菌性急性加重的可能性较小。此外,是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险也是评估抗菌治疗必要性的重要依据。无论门诊还是住院患者,C反应蛋白均有助于安全地降低抗菌药物的使用率,可作为是否启动抗菌治疗的参考。降钙素原对于疑似细菌感染或并发脓毒症的患者具有辅助诊断价值,用于辅助判断是否启动慢阻肺急性加重的抗菌治疗尚需更多研究。


(2)病原学检测:适于门诊治疗的轻症患者不建议常规进行痰培养。对于反复急性加重、初始抗菌治疗疗效欠佳、伴有脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假单胞菌(PA)感染危险因素的患者,应进行痰涂片镜检和培养。


PA感染的危险因素包括:

①既往痰培养PA阳性;

②90 d内住院并有抗菌药物静脉应用史;③极重度慢阻肺(FEV1占预计值%<30%);

④近2 周全身性应用糖皮质激素(泼尼松>10 mg/d)。应尽可能在启动抗菌药物治疗或改变治疗方案之前,送检合格标本。在流行性感冒(简称“流感”)流行季节,对于伴有发热或住院的慢阻肺急性加重患者,应尽早进行流感病毒核酸检测。


(3)抗菌治疗的药物选择:慢阻肺急性加重的常见致病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、PA和肠杆菌科细菌;相对少见的病原体包括肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌等。然而,不同的病程、肺功能损害严重程度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆盖常见的致病原,存在PA危险因素和预后不良危险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案(表10)。

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慢阻肺急性加重合并肺炎的抗菌治疗参考中国成人肺炎指南;住院继发感染的治疗参考“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)”。需要根据病情严重程度选择抗菌药物的给药途径。病情较轻和可以接受口服药物治疗的患者,推荐口服抗菌药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转后,应考虑转换为口服治疗。


(4)抗菌药物治疗后评估及抗菌疗程:抗菌药物治疗2~3 d后需要评估疗效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反应好,推荐抗菌疗程为5~7 d;若初始治疗反应不佳,在调整抗感染药物治疗前,应评估:

①抗菌方案是否覆盖了潜在致病原。

②是否存在痰液清除障碍等影响感染控制的因素。

③反复检查感染的病原学,注意耐药菌或特殊病原体感染,尤其是已经较长时间使用广谱抗菌药物和(或)近期反复全身应用糖皮质激素治疗的患者,应注意真菌感染可能。

④评估是否存在未控制的合并症和(或)并发症。


(5)抗病毒治疗:需住院治疗的患者如果有流感的流行病学、临床和实验室依据,推荐使用抗流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染,目前缺乏应用抗病毒药物治疗的依据。


糖皮质激素治疗



在中重度慢阻肺急性加重患者中,全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状态和缩短康复及住院时间,推荐剂量为甲泼尼龙40 mg/d,治疗5 d,静脉应用与口服疗效相当。


长时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急性加重的分型有一定意义,糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞较低(≤2%或0.3×109/L)的急性加重患者治疗效果可能欠佳。与全身糖皮质激素相比,雾化ICS不良反应较小,可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报道雾化吸入布地奈德(4~8 mg/d)与静脉应用甲泼尼龙(40 mg/d)在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相当,可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗。因此,推荐在非危重患者中应用雾化ICS,建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗。


其他治疗、并发症和合并症的防治处理



慢阻肺急性加重病情反复与痰液分泌增多有关,可通过全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方式辅助气道痰液清除。并发呼吸衰竭时,一般不推荐使用呼吸兴奋剂,只有在无条件或不适合使用机械通气时选用。


➤防治合并症:慢阻肺急性加重与急性心血管事件和肺栓塞等风险增高相关,识别并治疗各种并发症可改善预后。


(1)心力衰竭和心律失常:并发右心功能衰竭时,针对慢阻肺本身的治疗、改善低氧血症与高碳酸血症、控制下呼吸道感染是重要的治疗措施。必要时可以适当应用利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。对于单用利尿剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室功能不全时,可考虑使用小剂量强心剂。出现心律失常时,应及时识别和治疗引起心律失常的诱因以及治疗原发病。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时,可考虑应用抗心律失常药物。


(2)肺栓塞:慢阻肺急性加重是肺栓塞发生的独立危险因素,高危患者应采取预防性抗凝措施。并发肺栓塞时按照肺血栓栓塞症诊断与治疗指南采取抗凝或溶栓等措施。


(3)肺动脉高压:轻中度肺动脉高压的治疗主要是慢阻肺急性加重本身的治疗和改善低氧血症与高碳酸血症,目前不推荐血管扩张剂或靶向药物治疗。



以上内容摘自: 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组, 中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年修订版) [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2021, 44(3): 170-205.


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