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脂蛋白检测标准化与临床防治的应用价值

脂蛋白(a)[Lp(a)]是血脂家族中的一员,由低密度脂蛋白(LDL)样微粒和载脂蛋白(apo)(a)构成。有很多大规模研究证实Lp(a)升高是CVD的高危因素之一,但目前将其作为CVD的预测因子,及用于临床并作为防治干预靶点,仍然存在很多问题。其中重要的一个原因是,Lp(a)分子大小差异很大,及缺乏可溯源的校准试剂,因此,其检测方法尚未完全标准化。本文对Lp(a)的结构、遗传特点、检测方法及其在CVD的疾病管理中的重要进展进行了论述。



Lp(a)的生物学特征


Lp(a)由低密度脂蛋白(LDL)样微粒和载脂蛋白(apo a)构成。虽然Lp(a)的结构与LDL相似,均含有apo B100,但Lp(a)还含有第2种载脂蛋白——apo(a)。apo(a)借助二硫键与apo B100非共价结合,在Lp(a)的功能上发挥着重要作用[1]。


Apo(a)是由肝细胞分泌的亲水性糖蛋白,是由无活性的丝氨酸蛋白酶和高度糖基化的三环状环饼(kringle)结构域构成。Apo(a)的KⅣ结构有10种亚型(KⅣ-1~KⅣ-10),除KⅣ-2型为多拷贝外,其余均为单拷贝。KⅣ-2型的拷贝数由遗传因素(LPA基因)决定,从2~40多个拷贝不等,由于这段环饼数的变化 ,导致apo(a)多肽链长度具有高度异质性,使Lp(a)颗粒大小不一。KⅣ-2型的拷贝数越大,apo(a)的肽链越长,蛋白合成、加工、分泌所需的时间越长,致使血浆中的Lp(a)水平越低;反之,Lp(a)水平越高。流行病学研究发现,人群中的Lp(a)水平呈偏态分布,而Lp(a)在不同种族与地区间具有明显差异,黑种人Lp(a)水平较高,是其他种族人群的2~3倍[2]。



Lp(a)检测的标准化


检测血浆Lp(a)水平目前有2种途径:一是通过测Lp(a)内的蛋白质成分[apo(a)、apo B100],推算Lp(a)的含量或浓度;二是检测Lp(a)内胆固醇成分,采用脂蛋白(a)胆固醇[lipoprotein(a)cholesterol,Lp(a)-C]表示Lp(a)水平。目前的检测方法多采用前者,实验室多以免疫学方法为主,常用的检测方法主要包括免疫透射比浊法(ITA)、免疫散射比浊法(INA)、荧光试验和酶联免疫吸附试验(ELISA)等,所选用抗体为抗 apo(a)抗体和抗 apo B100 抗体。


Lp(a)的报告单位通常为mg/dL,代表整个Lp(a)的质量(包括蛋白、脂质和碳水化合物)。但是,这些测定方法必须使用参考物质验证,因为尽管其使用不受 apo(a)大小影响的单克隆抗体,但校准品由apo(a)分子大小的异质性大小差异导致了偏差。


除了各个试剂盒的分析性能不同外 ,国际上缺少公认的以血清为基础的二级参考标准是重要因素。鉴于Lp(a)测定方法之间的可比性很差是标准化的主要问题,所以国际临床化学和检验医学联合会(the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine,IFCC)Lp(a)标准化工作组已经启动了选择合适的Lp(a)二级参考物质的计划。2003年11月,WHO确定IFCC SRM 2B为Lp(a)免疫测定国际参考物质,完整的名称为WHO/IFCC SRM 2B[3]。IFCC 标准化工作组建议 Lp(a)测定方法必须使用已经过验证的、不受apo(a)大小差异影响的方法,这些方法测定Lp(a)的单位为apo(a)蛋白的摩尔数,使用特异的单克隆抗体和不受apo(a)大小影响的特异抗体 。


罗氏Tina-quant Lipoprotei(a)Gen 2是首个遵循EAS指南进行了nmol/L标准化的产品,溯源至IFCC/WHO SRM2B及参考ELISA方法,采用颗粒增强免疫比浊法,其检测的是Lp(a)的颗粒浓度而非分子质量,这种方法可准确地检测Lp(a)的微粒个数,不受多态性多少的影响,能够带来真正准确的Lp(a)水平检测值。


欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)及国际临床生化学会(IFCC)建议,使用nmol/L单位报告,更利于不同方法之间Lp(a)检测的可比性。EAS及美国心肺血液研究所(NHLBI)也建议停止使用总Lp(a)质量浓度(mg/dL),转而使用考虑颗粒数量的nmol/L,同时建议使用与apo(a)分子大小无关的检测方法,这些方法采用的抗体应识别每一颗粒上的一份apo(a),并溯源至IFCC参考物质SRM 2B。


在以往临床应用的文献中,以mg/L表达的Lp(a)结果无法说明其可靠性。另外,在无法了解各个厂商的Lp(a)产品是否可溯源至WHO/IFCC SRM 2B前,建议不要将Lp(a)的mg/L结果与nmol/L结果进行比较,也不要随意将nmol/L结果换算为mg/L结果。



Lp(a)研究进展


Lp(a)水平越高,平均CVD风险越大。一项总覆盖36项试验、126634位研究对象的研究搜集了自1970年1月至2009年3月间发表的关于Lp(a)浓度和心血管疾病、非心血管疾病风险的资料,并系统分析了三者间的风险。研究显示,Lp(a)的浓度与冠心病发病风险呈正相关。在对收缩压、吸烟、糖尿病史、体重指数等多因素进行了调整后,分析发现Lp(a)浓度与冠心病风险呈连续性相关,且不受其他因素影响,是冠心病的独立风险因素[4]。


2017年发布的哥本哈根心脏流行病学研究发现,9330个样本进行的10年随访,Lp(a)与心肌梗死(MI)风险、多支病变呈正相关,是MI的独立危险因子,可预测预后的好坏,以及评估是否需要溶栓治疗[5]。JUPITER研究是一项探讨强效他汀治疗降心血管事件的随机对照临床试验,共纳入17802人。该研究的后续分析发现,接受他汀治疗前基线Lp(a)水平高的个体,与具有正常Lp(a)水平的个体相比,心血管疾病风险升高。Lp(a)是残留风险的重要决定因素,在识别无症状个体CVD风险有潜在用途[6]。


LIPID研究是一项探讨他汀治疗冠心病的随访随机对照试验,其延长研究评估了7863例患者的基线血浆Lp(a)水平。研究同样发现,基线Lp(a)与未来心血管事件有关,当Lp(a)水平>50mg/dL时,发生后续事件的风险高,因此提出将Lp(a)>50mg/dL作为强大临界值[7]。流行病学也支持将Lp(a)作为重新评估风险的指标,一项对826名患者进行15年前瞻性随访研究发现:被Framingham危险评分模型和Reynolds危险评分归为中等危险的患者中,根据Lp(a)水平,约39%中危险组应进行重新分层[8]。


荟萃分析数据显示的Lp(a)>30mg/dL即可增加心肌梗死的风险,不过目前欧洲动脉粥样硬化协会建议LP(a)<50mg/dL是安全的[9]。2016年,欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(European Atherosclerosis Society,EAS)指南推荐在对高危、有早发CVD家族史和CVD风险评估处于临界水平的患者进一步分类时测定Lp(a)(证据IIa/C)[10]。2016年加拿大心血管协会指南关于血脂异常的管理认为,Lp(a)>30mg/dL为危险因素,建议检测Lp(a)水平以指导决策,尤其是中等风险患者和有早发CAD家族史的患者[11]。如何界定统一的Lp(a)临界值,目前仍争议的问题,尤其在Lp(a)的测量单位在用mg/dL还是nmol/L仍未统一时,需做进一步的探讨。



降低Lp(a)药物及前景


由于缺乏Lp(a)降低和CVD事件减少之间直接相关的临床试验,目前多数指南不推荐普遍性的Lp(a)筛查。关于他汀类药物对Lp(a)的影响仍然不明确。他汀类药物能上调肝细胞LDL受体的表达,使肝细胞对胆固醇的摄入增加,从而降低血LDL-C水平。因LDL受体被认为在Lp(a)的清除中无作用或有微小的作用,所以认为此类药物不影响Lp(a)水平。


近期一项研究显示,3896例患者中,服用他汀类药物,在降低LDL-C的同时,还会升高Lp(a)水平[12]。对他汀类药物治疗无反应可归因于Lp(a)的明显升高,尽管他汀类药物治疗总体是获益的,但他汀类药物治疗后Lp(a)升高的患者可能未从他汀类药物治疗中获益。


目前尚无特异性降低Lp(a)水平的药物。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9,PCSK9)抑制剂是治疗血脂紊乱的一类新药,实验中发现他不但能降低LDL-c水平,同时还能降低Lp(a)30%。对FOURIER研究25096名患者进行Lp(a)检测,用Cox模型评估Lp(a)对预后的独立预测价值以及在不同基线Lp(a)水平PCSK9抑制剂降低心血管风险的疗效。发现PCSK9显著降低Lp(a)水平,基线Lp(a)水平越高Lp(a)绝对降幅越大,并倾向于能从PCSK9抑制剂治疗得到更大的冠脉获益。但目前PCSK9抑制剂还未被批准用于降低Lp(a),仅用于动脉粥样硬化性心血管病患者高胆固醇血症患者降低LDL-c的治疗。反义寡核苷酸(antisense oligonucleotide,ASO)是肝脏靶向治疗的一种药物,通过作用于RNA干扰Lp(a)的合成和分泌。ASO降低Lp(a)具有剂量依赖性能将Lp(a)水平降低60%~90[13]。目前的II期临床数据显示药品在安全性方面,药物治疗组和安慰剂组的不良反应无显著性差异[14]。



小 结


Lp(a) 检测存在方法多样、参考品与待测样品 Lp(a) 分子异质性问题,使用不当的Lp(a)检测方法可造成检测结果的假阴性或假阳性,导致高危或低危患者的疾病错误分层。随着Lp(a)检测方法的标准化,可辅助确定疾病的医学决定水平(MDL),确立可靠的Lp(a)与疾病之间的关系,进而建立推行 Lp(a) 治疗的目标值。而对于以降低Lp(a)为目标的临床试验,Lp(a)水平精确性的提高和进一步标准化至关重要,将有助于验证Lp(a)和CVD之间的因果关系。如果CVD事件随着降低而减少,临床医师将获得又一防治CVD的手段,从而开启血脂检测与治疗的新篇章。


参考文献略



  作者:陈婧 窦颖

注:本文来源于《临床实验室》杂志2021年第1期“心血管疾病”专题


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