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收藏!室速与室上速的快速鉴别方法

正常情况下,窦房结为心脏的最高节律点,形成正常的窦性心律,其频率为60~100次/分。快速的心搏连续三次或更多地出现,频率一般超过100次/分,称为心动过速,激动均起源于异位起搏点(节律点)。


根据起源部位可分为室上性心动过速(SVT)、室性心动过速(VT)。这两种疾病,一字之差,却有很多不同。




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为什么要在诊断时快速鉴别SVT和VT?


总的来说是因为二者治疗原则和治疗方法不同,而VT病情更危重,诊断、治疗不及时可能导致严重的临床后果,所以需要快速鉴别二者并及时采取正确的治疗。


器质性心脏病并发的VT是心脏性猝死的高危因素,VT常是心室颤动及患者猝死的前兆。SVT的预后多取决于原发病因和心功能状态,通常预后良好。


对于房性心动过速(AT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)这类SVT来说,减慢频率的基础上恢复窦性心律是主要的治疗原则,射频消融可作为AT和药物无效AVNRT患者的一线治疗,达到根治目的。对于VT,治疗原则除包括终止VT并转复窦性心律、预防VT复发外,防治心脏性猝死也是重要的治疗原则,植入式心律转复除颤器(ICD)是预防心脏性猝死最有效的办法,β受体阻滞剂、胺碘酮可降低VT患者的心脏性猝死率。




心电图表现的比较


不同类型SVT的心电图表现有所不同,但都有P波(或P’波),QRS波群形态和时限多正常。


VT心电图典型特征为:QRS波群宽大畸形,ST段和T波常融为一体不易分辨,T波多与QRS波群主波相反;QRS波群可为单一形态(单形性室速)和多种形态(多形性室速),P波重叠在QRS波群和ST-T波之中,可表现为房室分离、心室夺获或心室融合。


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SVT和VT的心电图鉴别方法


QRS波群宽大、畸形是VT的重要特征,但一些SVT如AVNRT、顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)伴功能性束支阻滞、AT等,也可表现为宽QRS波群心动过速,心电图是鉴别这类心动过速的重要方法。


VT不少情况下需与宽QRS波群型SVT的心电图鉴别。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR导联四步法来鉴别宽QRS波型VT和SVT。


Brugada四步法判断标准


1. 若所有胸前导联均无RS波形,诊断为VT;


2. 若任一胸前导联RS间期(R波起点至S波最低点)时限>100ms,诊断为VT;


3. 存在房室分离,诊断为VT;


4. V1或V2、V6形态学均提示VT:右束支传导阻滞者,V1、V2导联QRS波呈R、QR或RS型,V6呈QR、QS或R/S<1;左束支传导阻滞者r>30ms或rS间期时限>60ms,V6导联呈QR、QS型,诊断为VT;以上均阴性,诊断为SVT。


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Vereckei aVR导联四步法判断标准


1. 观察aVR导联初始是否呈大R波,在aVR导联QRS波呈R或RS形,诊断VT;


2. QRS波起始r波或q波宽度>40ms,诊断VT;


3. aVR导联QRS负向波起始有顿挫,则诊断VT;


4. 心室终末激动速度(Vt,QRS最后40ms电压变化)≥心室初始激动速度(Vi,QRS开始40ms内电压变化),诊断VT;以上均阴性,诊断为SVT。


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Brugada于1991年提出Brugada四步法,但是这种方法仍需依靠传统的心电图波群形态,步骤比较复杂,相对耗时,对于及时诊断有一定困难,有时甚至会影响治疗。


2007年Vereckei在此基础上提出了简化的新四步,但应用起来也过于复杂,限制了临床应用,因此,2008年Vereckei又提出一种应用单导联aVR的图形特点快速准确地对宽QRS波形心动过速进行鉴别诊断的方法,这种新的aVR导联四步法更简单、省时。


据Vereckei报道,aVR导联四步法的准确性优于Brugada四步法,其敏感性、特异性、诊断VT的阴性预测率和诊断SVT的阳性预测率均更高。


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肢体导联QRS反向法(OQL)判断标准


2019年ACC年会上提出了一种根据肢体导联快速识别VT的心电图新法则——肢体导联QRS反向法(OQL),具有较高的特异性,准确性不劣于传统标准。


符合OQL标准的心电图肢体导联特点如下:
4个以上导联QRS波呈单向主波,可为正向或负向;3个下壁导联主波均为单向一致,都为正向或都为负向;2个以上其余导联存在与下壁导联主波相反的单向QRS波。


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但凡遇到宽QRS波群心动过速,判断其为VT还是SVT是一个绕不开的问题,两者治疗方法不同,临床预后不同,一些临床医生对此类心电图常常会觉得难以鉴别,其实只要理解了SVT和VT产生的机制,牢记心电图特点,尤其是aVR导联特点,相信准确区分SVT和VT也并非难事。 


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